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Mostrando postagens de Outubro, 2008

Projeto de lei pode complicar ainda mais a cobertura de uso de materiais para implante

Projeto de lei pode complicar ainda mais a cobertura de uso de materiais para implante
Para a Justiça, não há dúvida: se o plano de saúde cobre a cirurgia, a operadora não pode negar a autorização de implante de prótese ou órtese quando este estiver previsto. Mas, apesar de já haver jurisprudência nesse sentido, os consumidores continuam tendo de recorrer ao Judiciário para fazer valer seus direitos.

A situação pode piorar, já que está em trâmite no Congresso o projeto de lei que estabelece que, em caso de negativa de cobertura de prótese e órtese pelo plano de saúde, seja formada uma junta médica, com representantes de Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), operadora e consumidor, para avaliar o caso - o que pode ser um entrave a mais.

Pós e contras para avaliar propostas
Para o diretor-executivo do Procon-SP, Roberto Pfeiffer, o certo seria uniformizar esse procedimento, para que as famílias não precisassem mais passar pelo desgaste de ir à …

08 - ASSISTÊNCIA MÉDICA - CARÊNCIA - SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA - DANO MORAL

Consumidor - Contrato de Assistência Médica - Internação de caráter não eletivo, diante da ausência de opção por parte do médico ou do paciente, realizada em fase de carência. Situação de emergência reconhecida, acarretando redução da carência para 24 horas. Entendimento dos arts. 12, inciso V, alínea c, e 35-C da Lei nº 9.656/1998. Inaplicabilidade do limite de 12 horas na obrigação da operadora em custear os casos de urgência e emergência (art. 2º e parágrafo único da Resolução nº 13 do Consu) de plano ambulatorial, por não ser admissível restrição a direito do consumidor por mera Resolução. Tolhimento, ainda, do direito do segurado de escolher outro estabelecimento hospitalar, dado que a comunicação da recusa na cobertura deu-se apenas por ocasião da alta médica. Recurso não provido. DANO MORAL. Indenização. Responsabilidade Civil. Ausência de consulta pelo Hospital junto à prestadora sobre previsão de cobertura ou não por convênio hospitalar de internação do beneficiário em razão …

Plano de saúde deve pagar dano moral a segurado inadimplente que teve atendimento de emergência negado

STJ A recusa do plano de saúde em prestar assistência médica de emergência a segurado inadimplente há menos de 60 dias gera dano moral. Com esse entendimento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reformou decisão das instâncias inferiores e condenou a Associação de Médicos São Paulo – Blue Life a pagar a um segurado indenização por dano moral no valor de R$ 7 mil.

Vítima de um assalto, o filiado do plano de saúde foi ferido nas duas mãos e antebraços por disparos de arma de fogo. Ao procurar atendimento médico de urgência, a cobertura dos gastos foi negada porque a última mensalidade estava com o pagamento atrasado há quinze dias.

O segurado pediu judicialmente indenização pelos valores que pagou pelo atendimento médico e compensação por danos morais em razão da angústia que sofreu. O pedido de danos morais foi negado no primeiro e no segundo grau. O Tribunal de Justiça do Espírito Santo entendeu que a não-autorização do atendimento, por…

Associação civil pode propor ação coletiva contra cooperativa médica

Associações civis constituídas há pelo menos um ano que incluam, entre seus fins institucionais, a defesa dos interesses e direitos protegidos pelo Código de Defesa do Consumidor têm legitimidade para propor ação coletiva. O entendimento, unânime, é da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

No caso, a União Nacional em Defesa de Consumidores, Consorciados e Usuários do Sistema Financeiro (Unicons) e mais cinco pessoas ajuizaram ação coletiva contra a Unimed Porto Alegre – Sociedade Cooperativa de Serviços Médicos Ltda., alegando que esta vinha rescindindo unilateralmente o contrato de assistência médica e impondo cobrança de adicional de internação hospitalar. Pediram, então, que fosse declarada sem efeito a rescisão e nulas as cláusulas contratuais e que a Unimed fosse condenada à reparação dos danos morais.

Em primeiro grau, foi acolhida a preliminar de ilegitimidade ativa da Unicons. Quanto às demais pessoas, a rescisão unilateral do …

Indenização: pano esquecido em cirurgia

Um médico e um hospital da cidade de São Tiago (região central do Estado) foram condenados a indenizar uma empregada doméstica pelo esquecimento de uma compressa de 30cm x 60cm em sua barriga. Eles terão de pagar indenizações de R$ 30 mil por danos morais e R$ 1.064,34 por danos materiais à família dela. A decisão é da 15ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG). Segundo os autos, em 24 de setembro de 1999 a doméstica M.M.S., residente em São Tiago, foi operada pelo médico O.B.C., assessorado pela equipe do hospital XXXX, para retirada do útero. Na ação ajuizada contra os réus, ela afirmou que, como sentiu muitas dores e teve febre, acabou tendo que retornar ao hospital. Lá, passou por ultra-sonografia e por outra cirurgia realizada pelo médico O.B.C., o qual a informou que havia sido encontrado um tumor maligno na barriga dela. M.M.S. voltou para casa, mas sua barriga inchou, ela teve febre e passou mais de um mês sentindo fortes dores. Foi então a um hospital de S…

Seguradora não pode cobrar reembolso de despesas em procedimento excluído da cobertura

A Bradesco Seguros S/A não pode cobrar o valor de R$ 1,9 mil de segurado como reembolso de valores pagos por procedimentos cirúrgicos que não estavam cobertos pelo seguro-saúde contratado por ele. O entendimento, unânime, é da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Segundo o relator, ministro Luís Felipe Salomão, a exclusão da cobertura, em princípio, de determinado procedimento médico-hospitalar fere a finalidade básica do contrato quando este é essencial para garantir a saúde e, algumas vezes, a vida do segurado, como a do seu cônjuge, também beneficiário do contrato.

No caso, a seguradora notificou o segurado para que ele lhe restituísse a importância de R$ 1.906,44, afirmando que os valores pagos ao Hospital da Beneficência Portuguesa, onde foram realizados os procedimentos cirúrgicos para a retirada de nódulos mamários de sua esposa não estavam cobertos pelo seguro-saúde contratado por ele.

O segurado contestou afirmando que o proced…