Justiça de São Paulo limita reajustes 'usou, pagou' em plano de saúde coletivo
Em 40 de 59 decisões sobre o tema, desembargadores vetaram aumento por sinistralidade
No final de 2010, Viviane Buchler viu o marido sobreviver a um linfoma. Mas em abril de 2011 veio a conta. O boleto do plano de saúde, um contrato coletivo firmado em nome da empresa da família com a Amil, chegou com um reajuste de 40%.
“Parece uma retaliação por ele ter ficado doente, mas não veio nenhuma carta explicando o porquê do aumento”, diz a empresária, que conseguiu na Justiça baixar o reajuste para 25%. “Mas vieram outros reajustes nos anos seguintes e hoje pagamos R$ 3,5 mil por mês para três pessoas, o que é insustentável. Vamos levar para o Superior Tribunal de Justiça (STJ).”
Conhecidos como reajustes por sinistralidade, os aumentos de mensalidades de planos de saúde com a justificativa de que os gastos com os clientes estão altos demais têm sido, na maioria das vezes, barrados pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), Estado que abriga 38% dos 47,9 milhões de beneficiários de planos médico-hospitalares do Brasil.
Os magistrados da maior corte do País bloquearam reajustes por sinistralidade em 40 de 59 questionamentos sobre o tema julgadas entre fevereiro de 2012 e abril de 2013. As ações foram levantadas pelo Tribunal e analisadas, caso a caso, pelo iG . As condenadas podem recorrer.
Todos os processos envolvem contratos coletivos, que são os firmados entre empresas ou associações e operadoras. Em alta, hoje eles já cobrem sete em cada dez beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares do Brasil.
Nesses casos, os reajustes não são limitados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as rescisões podem ser feitas unilateralmente. Tais condições podem os tornar mais baratos no começo, mas mais incertos e caros se o cliente adoecer.
As decisões impediram reajustes como o de 747% exigido pela Intermédica para não rescindir o contrato com uma empresa de Sorocaba (SP). Ou o de 95% que a SulAmérica aplicou ao plano de uma microempresa de informática de São Paulo apenas dez meses depois de iniciado o contrato.
Os 40 processos são contra 14 operadoras – quatro delas estão entre as dez maiores do País – e uma empresa de outro setor acionada pelo empregado. Apenas Unimed de Guarulhos, Intermédica e Care Plus não retornaram os contatos feitos pela reportagem. As demais argumentam seguir as regras e o que está previsto no contrato.
Das 19 ações restantes, dez foram favoráveis aos beneficiários, mas envolviam sinistralidade indiretamente – o assunto era debatido, mas a decisão judicial não impedia diretamente o aumento. Nas outras nove, as operadoras saíram vitoriosas.
‘Assunto recorrente’
As disputas por causa de reajustes por sinistralidade têm se tornado mais comuns entre as ações sobre planos de saúde que chegam ao TJ-SP, segundo uma alta fonte do Tribunal.
Em abril, como o iG mostrou, o órgão confirmou a decisão de condenar a Amil a rever as correções dos contratos com micro e pequenas empresas que tiveram aumento por sinistralidade . O caso deve ser levado ao Superior Tribunal de Justiça (STJ).
“É um assunto recorrente”, diz a fonte, para quem a sinistralidade começou a ser motivo de processos nos últimos três a quatro anos. De 2001 a 2008, o número de beneficiários de planos coletivos cresceu a taxas de 14% ao ano, ante 6% dos individuais. As negativas de atendimento ainda são, entretanto, o principal motivo de ações contra planos, avalia.
“Os casos de reajuste por sinistralidade já são 70% das discussões que envolvem pessoa jurídica no escritório”, afirma Rafael Robba, do Vilhena e Silva.
Transferência de risco
Na prática, a Justiça paulista tem, no último ano, posto em causa a aplicação de um dos três pilares de aumento de mensalidade autorizados pela ANS – além do reajuste por sinistralidade, as correções podem ser feitas de acordo com a inflação e com a mudança de faixa etária. Os três critérios podem ser usados conjuntamente.
Para as operadoras, a correção por sinistralidade permite o reequilíbiro do contrato quando os custos sobem demais.
“Não tem como o reajuste desobeceder sistematicamente o aumento das despesas. Na média, tem que acompanhar. Isso é assim aqui e no mundo”, argumenta José Cechin, diretor-executivo da Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), que representa os grandes grupos do setor.
Mas, em diversos casos analisados, a Justiça tem considerado que esse gatilho é usado abusivamente.
“A rigor, [...] a cláusula de sinistralidade, antes que um fator de reequilíbrio, desloca completamente o risco do contrato para o segurado”, escreveu o juiz Cláudio Godoy, sobre um aumento de 49,98% aplicado pela Unimed Paulistana.
Para Alan Skorkowsky, do Marques e Bergstein Advogados Associados, que defende uma microempresa contra a Unimed Paulistana, os reajustes altos são uma forma de expulsar os clientes que já não valem mais a pena pela elevada despesa.
“É o que a empresa quer quando você começa a dar gasto”, diz ele.
O argumento principal usado pelos magistrados, entretanto, é falta de transparência. Embora a cláusula de sinistralidade possa ser válida, as operadoras não explicam como chegaram ao índice que pretendem aplicar.
“O dispositivo contratual que prevê o reajuste do prêmio [mensalidade] pela sinistralidade é de duvidosa legalidade”, escreveu o juiz Carlos Henrique Miguel Trevisan ao vetar um reajuste de 32,96% proposto pela Care Plus. “[A] compreensão de seu mecanismo não se constitui em tarefa simples e acessível ao usuário.”
Para Cechin, da Fenasaúde, as empresas e as operadoras têm “perfeitas condições estarem esclarecidas e negociarem a coisa adequada para os dois lados.”
Defensor de dois idosos beneficiados por um contrato da Medial – hoje Amil – com uma associação de aposentados da Grande São Paulo cujo aumento foi de 48%, Evaristo Pereira Júnior critica ainda a oportunidade dos reajustes.
“É tudo muito imposto. Tem gente na UTI e a operadora chega e diz que vai aplicar o reajuste ou cancelar unilateralmente o contrato”, diz ele.
Plano coletivo, reajuste individual
Em 13 das 40 ações decididas a favor dos beneficiários, os desembargadores determinaram claramente que as operadoras aplicassem aos contratos coletivos os mesmos reajustes que a ANS prevê para os planos individuais. Em outros cinco, a decisão também vai nessa direção, embora o texto do acórdão não seja tão específico.
Desde 2000 até 2012, o maior reajuste autorizado pela ANS para os planos individuais foi de 11,75%. Esse tipo de contrato está em queda e hoje representa um em cada cinco beneficiários de planos médico-hospitalares do País. Procurada, a agência não divulgou qual é a média dos reajustes coletivos.
Para o desembargador José Luiz Gavião de Almeida, de São Paulo, ao não impor limites às correções dos planos coletivos, a ANS deixa os beneficiários dessa categoria à mercê das operadoras.
“Embora o Estado, através de seus agentes atue nos contratos de adesão, em geral na defesa de interesses individuais homogêneos [...], o mesmo não ocorre com a ANS, que somente tutela os contratantes individuais, deixando os segurados coletivos por adesão desprotegidos”, escreveu, ao impedir um aumento de 91% aplicado pela Unimed Paulistana a um contrato de uma empresa de informática.
A ANS argumenta ter alterado a legislação em 2012 para os planos com até 30 beneficiários, que representam 85% dos contratos coletivos. A medida visa evitar reajustes muito expressivos para pequenas empresas – nas palavras da agência, permitir um “melhor equilíbrio”.
Para contratos maiores, entretanto, a legislação não mudou, e a Unimed de Adamantina (SP), por exemplo, tentou aumentar em 35% a mensalidade de uma cooperativa cujo plano tinha 496 beneficiários.
Sobre o fato de um dos critérios de reajuste autorizados pela ANS estar sob fogo pesado das Justiça, a ANS argumentou que “não é parte em nenhuma ação.”
“As decisões judiciais sobre o tema estão surgindo na Justiça estadual em ações propostas por beneficiários em face das suas respectivas operadoras”, informou a agência, em nota.
Outro lado
O departamento Jurídico da Unimed Paulistana informou que a empresa não se pronuncia antes de uma decisão judicial transitada em julgado. A de Sorocaba esclareceu que não foi notificada da íntegra da decisão do tribunal. A de Adamantina argumentou que a decisão é temporária e que o reajuste aplicado foi de 7,93%, e não de 35%.
A Unimed Santos disse que atua de acordo com as normas da ANS, que permite a livre negociação de reajustes em se tratando de empresários.
A Unimed Santa Bárbara d’Oeste afirmou que se trata de um caso isolado em que o contrato foi rescindido depois que a empresa fechou, mas que o proprietário quis manter o plano. A operadora afirmou ter aceito a decisão de manter o contrato sem reajustes e que não recorrerá da decisão. A de Santos alegou que atua de acordo com as normas da ANS “que permite a livre negociação de reajuste entre as partes, em se tratando de contratos empresariais”.
A Philips – única empresa que não é operadora de plano de saúde a ser processada – afirmou que irá se defender e que não comenta casos específicos. A Saúde Medicol ressaltou que a decisão não é definitiva, e que também existem decisões favoráveis às operadora.
A SulAmérica informou que não comenta ações judiciais em curso, mas que os planos são reajustados anualmente de acordo com a previsão contratual. A Samed Saúde disse que recorrerá até a última instância.
A Amil esclareceu que os processos estão sujeito a recursos e que entende não haver “abusividade em revisar o preço adequando-o ao custo real do contrato ou à realidade de mercado.”
A Porto Seguro informou que avaliará a decisão do TJ-SP.
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