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ANS estuda nova regra para impedir aumento abusivo de plano empresarial

O ESTADO DE S. PAULO - VIDA A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está de olho nos planos empresariais com poucos beneficiários. Uma câmara técnica estuda o "pool de riscos", proposta segundo a qual cada operadora reunirá em um só contrato todos aqueles com até 30 beneficiários. A intenção é diluir os custos com um grupo maior e, assim, barrar os reajustes considerados abusivos. A modalidade serve de brecha para as operadoras escaparem dos reajustes determinados pela ANS, que regula o aumento apenas dos contratos individuais. Ao oferecer os planos empresariais para as famílias, a operadora acena com mensalidades mais em conta, mas depois impõe reajustes altos - nesses planos, vale a negociação entre as partes. "A agência está preocupada com a fuga dos beneficiários do plano individual para o coletivo empresarial", diz Rosana Neves, gerente econômico-financeira e atuarial de produtos da ANS. No plano empresarial, o cálculo do reajuste é feito com base

Políticas restritivas

A aquisição e o acesso aos serviços dos planos de saúde não podem ser dificultados ou impedidos em razão da condição de saúde, idade ou deficiência  do consumidor. Além disso, os locais de venda de planos de saúde devem estar aptos a atender a todos os potenciais consumidores, sem qualquer tipo de restrição. Essas premissas vêm servindo de base para decisões judiciais favoráveis aos beneficiários quando se deparam com dificuldades para aquisição ou cumprimento das coberturas de seus planos.   Qualquer obstáculo ou restrição, portanto, à comercialização de planos para idosos, pessoas com doenças graves ou deficientes, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deve ser informada. Nesses casos, a operadora do plano de saúde poderá ser multada em cinquenta mil reais, por cada infração verificada. Para denunciar este tipo de situação à ANS, tenha em mãos os dados do beneficiário do plano de saúde ou do consumidor que deseja adquirir o plano e preencha o formulário relatando o fato. 

Carência não pode ser invocada para eximir seguradora do tratamento de doença grave

DECISÃO Não é possível à seguradora invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio de procedimentos de emergência, relativos a tratamento de tumor cerebral que acomete o beneficiário do seguro. O entendimento é da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao acolher o recurso de um segurado, representado por sua mãe, contra a Sul América Companhia de Seguro Saúde. Trata-se de ação baseada em contrato de seguro de assistência à saúde, em que a Sul América foi condenada, em primeira instância, a custear todos os procedimentos quimioterápicos, cirúrgicos, hospitalares e correlatos, relativos a menor com tumor diagnosticado no cérebro, até a cessação e extirpação da moléstia. A seguradora havia se negado a pagar os procedimentos, ao argumento de que o menor consta no grupo de carência 2 do contrato, estando submetido ao prazo de carência de 180 dias a partir da adesão ao seguro. O menor entrou como dependente do seu pai em 25 de setembro de 2002 e o diagnóstic

Isenção de carências para dependentes

Boa notícia para quem tem plano de saúde na condição de dependente do marido, da esposa, do pai, etc. A partir de agora, quem perder a condição de dependente (casos de divórcio, maioridade civil, etc.) poderá exercer a portabilidade especial, isto é, poderá contratar um plano de saúde individual/familiar ou coletivo por adesão (associações, sindicatos, etc), concomitante ao encerramento do plano onde era dependente, sem a necessidade de cumprir novos prazos de carências. Att., Sérgio Parra MS - ANS - Resolução Normativa - RN - Nº289,de 27.02.2012: Acrescenta o artigo 7o- -D à Resolução Normativa - RN no- 186, de 14 de janeiro de 2009, que dispõe sobre as regras ... Fonte:  Administração do Site,DOU - Seção I de 28.02.2012.Pag 39. 28/02/2012 MS - ANS - Resolução Normativa - RN - Nº289,de 27.02.2012: Acrescenta o artigo 7o- -D à Resolução Normativa - RN no- 186, de 14 de janeiro de 2009, que dispõe sobre as regras de portabilidade e de portabilidade especial de carências para benefi

Súmulas sobre Planos de Saúde do Tribunal de Justiça de São Paulo

TRIBUNAL DE JUSTIÇA A PRESIDÊNCIA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA publica, para conhecimento, as Súmulas aprovadas pelo Colendo Órgão Especial, nos termos do artigo 188, §§ 3º e 4º, do Regimento Interno: Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de "home care", revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer. Súmula 91: Ainda que a avença tenha sido firmada antes da sua vigência, é descabido, nos termos do disposto no art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, o reajuste da mensalidade de plano de saúde por mudança de faixa etária. Súmula 92: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário (Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça). Súmula 93: A implantação de "stent" é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98. Súmula 94: A falta de pagamento da mensalid

Exigir exclusividade no atendimento médico é irregular

Matéria publicada na Folha de S. Paulo de hoje, 15 de dezembro de 2011, pela jornalista Lorenna Rodrigues, dá conta de que o Cade (Conselho Administrativo de Defesa Econômica) 'vai acionar a Unimed Brasil em cerca de cem processos em que suas subsidiárias são investigadas por suspeita de infrações à concorrência. Ainda segundo a reportagem, as punições, que antes eram individuais (para a Unimed local), agora serão aplicadas de modo a impedir que uma Unimed seja multada e as demais (em outras regiões) continuem a apresentar comportamento tido pelo conselheiro Carlos Ragazzo, como irregular. Analisando um caso particular da Unimed Araraquara o Cade resolveu que tanto administrativamente quanto na esfera judicial demandará contra a Unimed Brasil, visando atingir qualquer Unimed - o que no direito chamamos de efeito 'erga omnes', que vale para todo o universo de empresas ligadas à Unimed. A principal infração relatada pelo Cade à Folha consiste na exigência de exclusivida

Prazos Máximos de Atendimento para Procedimentos Médicos - RN n.º 259

As Operadoras de Planos de Saúde (OPS) devem ficar atentas para os prazos máximos de atendimento estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Resolução Normativa nº. 259 entra em vigor na próxima segunda-feira, dia 19 de dezembro de 2011, com estipulação de multas pesadas em caso de seu descumprimento. Além de prever critérios para atendimento nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a RN nº. 259 também determina que as OPS deverão fornecer 'número de protocolo gerado por seus serviços de atendimento ao consumidor. Os prazos máximos previstos são os seguintes: Serviços Prazo máximo de atendimento a partir de 19/12/2011 (em dias úteis) Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia 07 (sete) Consulta nas demais especialidades 14 (catorze) Consulta/ sessão com fonoaudiólogo 10 (dez) Consulta/ sessão