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Mantida decisão que determina cobertura de transplante de medula por plano de saúde

novembro 13, 2023

Taxatividade do rol da ANS não é absoluta. 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão da 5ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros, proferida pela juíza Luciana Bassi de Melo, que condenou operadora de plano saúde a cobrir transplante de medula óssea a paciente com leucemia. De acordo com a decisão, a requerente foi diagnosticada com leucemia linfoblástica aguda T, de alto risco, com indicação de transplante de medula óssea. O pedido, porém, foi negado pela operadora sob a alegação de que o tratamento não atende aos critérios da Diretriz de Utilização (DUT), estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que afastaria a obrigatoriedade de custeio do transplante. Em seu voto, o relator do recurso, desembargador Rui Cascaldi, pontuou que a taxatividade do rol da ANS não é absoluta e admite exceções, desde que haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; que sejam preenchidos requisitos como compro...

PLANOS DE SAÚDE INVIÁVEIS (por Drauzio Varella)

outubro 31, 2023

Se a atual organização da saúde suplementar for mantida, os planos de saúde se tornarão inviáveis em breve. Leia no artigo do dr. Drauzio. Mantida a atual organização, os planos de saúde se tornarão inviáveis. Os primeiros sinais já estão à vista: demora para autorizar procedimentos, substituição de hospitais e laboratórios por similares de qualidade inferior e outras estratégias para reduzir custos. Sou leitor assíduo das colunas de Hélio Schwartzmann, na “Folha de São Paulo”. No último sábado, com o título de “Círculo Mórbido”, ele resumiu com precisão a encruzilhada em que se encontram os planos de saúde. Em primeiro lugar, durante a pandemia os gastos das operadoras diminuíram graças à suspensão de cirurgias eletivas e de outros tratamentos. Agora, a demanda reprimida explodiu e a situação é de crise. As fraudes também aumentaram, e os legisladores e reguladores ampliaram as coberturas sem levar em conta os custos. Assim, as mensalidades sobem mais do que a inflação. A...

Plano de saúde deve pagar reembolso integral por impossibilidade de tratamento em hospital credenciado

outubro 23, 2023

Superior Tribunal de Justiça entendeu que operadora descumpriu contrato com beneficiária de plano de saúde. A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça ( STJ ) determinou que uma operadora de plano de saúde pague reembolso integral das despesas feitas em hospital não credenciado pelos pais de uma bebê recém-nascida. Segundo os ministros, o plano de saúde não assegurou à consumidora a cobertura dos tratamentos médicos previstos em contrato. O relator do recurso da operadora no STJ, ministro Marco Buzzi, observou que os pais da bebê só levaram a filha para um hospital fora da rede credenciada por impossibilidade de tratamento em estabelecimentos conveniados ao plano de saúde. Ainda segundo o relator, a operadora do plano de saúde descumpriu uma resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar ( ANS ) que prevê o reembolso integral nestes casos no prazo de até 30 dias. O nome da operadora e o valor do reembolso não foram divulgados pois o processo corre em segredo de Justiça. D...

Plano de saúde deve manter assistência a dependente após saída do titular, decide Tribunal

outubro 20, 2022

Exclusão automática considerada abusiva. A 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão da juíza Vanessa Bannitz Baccala, da 4ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros, que determinou que plano de saúde continue a prestar assistência a usuário dependente, mesmo com a exclusão da titular do plano. Conforme os autos, a beneficiária titular, mãe do usuário dependente, solicitou o seu desligamento do plano de saúde em razão do valor da mensalidade, com o qual não estava conseguindo arcar. Entretanto, foi requisitado que o filho da mulher fosse mantido no plano porque precisa de tratamento de saúde constante. Ele utiliza ventilação mecânica, possui implante coclear e necessita de home care, com fisioterapia motora e respiratória e fonoaudiologia. A operadora do plano alegou que o cancelamento do contrato da titular acarretaria o cancelamento do contrato do dependente, pois este não teria legitimidade para continuar como titular, considerando ...

PROFISSIONAIS NÃO PODEM DIVULGAR CONDIÇÃO DE PESSOA PORTADORA DE HIV E OUTRAS DOENÇAS ESTIGMATIZANTES

janeiro 31, 2022

No início deste mês foi publicada a Lei Federal nº 14.289/2022 , que torna obrigatório o sigilo sobre a condição de pessoa portadora de HIV, de hepatite crônica, de hanseníase e de tuberculose. Anos atrás recebi um telefonema de uma pessoa desesperada, que havia sido exposta na internet como portadora de HIV, pois ao pesquisar seu nome nos buscadores, aparecia nas primeiras posições como tendo esse vírus. Verifiquei o caso e notei que se tratava de uma sentença judicial, exposta num site jurídico que busca informações nos sites dos Tribunais. De acordo com o relato, a pessoa necessitou de atendimento médico, porém o plano de saúde negou a cobertura, razão pela qual entrou com processo para obrigá-lo a autorizar o tratamento. Quem atuou nesta ação judicial, não tomou cuidado de garantir o sigilo do nome, nem da doença, tratando como um processo comum, que é público, contribuindo para que fosse divulgado na internet através dos mecanismos de busca. O problema é que essa i...

Plano de saúde não pode aumentar o valor da mensalidade de usuários com mais de 60 anos e mais de 10 anos de plano

dezembro 02, 2021

De acordo com o art. 15, parágrafo único, da Lei nº 9.656/98, é proibido aumentar a mensalidade do plano de saúde por mudança de faixa etária, para pessoas com mais de 60 anos de idade, e que estejam no convênio médico por mais de 10 anos. No início, essa proibição abrangia todos os usuários de planos de saúde, independente da data em que haviam adquirido o plano, no entanto, o Supremo Tribunal Federal – STF estabeleceu que é válida apenas para quem contratou o plano de saúde após a Lei nº 9.656/98 (a partir de 02/01/1999) ou fez a adaptação do contrato. Esse entendimento já era aplicado pelo Superior Tribunal de Justiça- STJ, segundo o qual, nos planos individuais ou familiares, tratando-se de contrato firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2013, o aumento por faixa etária não pode atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 anos. O limite de até 31/12/2013 refere-se ao advento do Estatuto do Idoso, a partir do qual a ANS estabeleceu que a ...