Plano de saúde deve pagar reembolso integral por impossibilidade de tratamento em hospital credenciado

 

Superior Tribunal de Justiça entendeu que operadora descumpriu contrato com beneficiária de plano de saúde.

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que uma operadora de plano de saúde pague reembolso integral das despesas feitas em hospital não credenciado pelos pais de uma bebê recém-nascida. Segundo os ministros, o plano de saúde não assegurou à consumidora a cobertura dos tratamentos médicos previstos em contrato.

O relator do recurso da operadora no STJ, ministro Marco Buzzi, observou que os pais da bebê só levaram a filha para um hospital fora da rede credenciada por impossibilidade de tratamento em estabelecimentos conveniados ao plano de saúde.

Ainda segundo o relator, a operadora do plano de saúde descumpriu uma resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que prevê o reembolso integral nestes casos no prazo de até 30 dias. O nome da operadora e o valor do reembolso não foram divulgados pois o processo corre em segredo de Justiça.

Doença rara

De acordo com o processo, poucos dias após o nascimento, a bebê apresentou quadro grave de diminuição de consciência e precisou ser intubada na UTI neonatal do hospital onde nascera, em João Pessoa (PB). Foram detectados indícios de síndrome metabólica, a qual somente poderia ser confirmada com exames complexos, que não eram oferecidos na região.

Considerando o risco de morte, a médica responsável pelo caso solicitou a transferência da recém-nascida para o Hospital Sírio Libanês, em São Paulo, a qual foi autorizada e custeada pela operadora. No hospital paulista, os exames revelaram o diagnóstico de acidemia isovalérica, um quadro considerado raro de desordem metabólica no recém-nascido que leva o organismo a não ser capaz de decompor certas proteínas apropriadamente, de pode causar uma série de problemas de saúde.

O diagnóstico levou a bebê a ser internada em UTI e intubada, sem previsão de alta, não tendo a operadora do plano de saúde arcado com os custos dessa nova internação.

Internação fora da rede credenciada não foi por simples conveniência do beneficiário

Os pais da recém-nascida, que arcaram com os custos da internação em São Paulo, ajuizaram ação para obter da operadora de saúde o reembolso total dessas despesas. O pedido foi julgado integralmente procedente pelas demais instâncias judiciais.

No STJ, o relator do recurso da operadora, ministro Marco Buzzi, comentou que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, para tratamento de urgência ou emergência, deve ser limitado ao valor de tabela praticado entre o plano de saúde e as entidades conveniadas.

No entanto, no caso em discussão, ele observou que a internação em hospital não integrante da rede credenciada não decorreu de mera conveniência do beneficiário, mas da impossibilidade técnica de continuidade do tratamento até então fornecido em hospital conveniado – situação que foi devidamente informada à operadora.

Operadora descumpriu artigo da Resolução 259 da ANS

O ministro destacou que, por resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quando não houver prestador, integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência ou emergência demandado na região do beneficiário, a operadora deverá garantir o transporte do paciente e o custeio de seu tratamento em um prestador apto a realizar o devido atendimento.

O relator apontou que, caso a operadora descumpra a exigência, o artigo 9º da resolução da ANS prevê que os gastos do beneficiário com tratamento fora da rede credenciada serão reembolsados integralmente, no prazo de 30 dias.

Ele também ressaltou que a rede credenciada não tinha condições técnicas para prosseguir com o tratamento, diante da incapacidade de obtenção de diagnóstico preciso da doença da bebê.

Nesse cenário, segundo o relator, cabia à operadora remover a paciente para uma unidade hospitalar, credenciada ou não, capaz de prestar o atendimento necessário e contratualmente previsto, arcando com os custos do transporte e da internação.

Fonte: O Globo (https://oglobo.globo.com/economia/defesa-do-consumidor/noticia/2023/10/19/plano-de-saude-deve-pagar-reembolso-integral-por-impossibilidade-de-tratamento-em-hospital-credenciado.ghtml)