Pular para o conteúdo principal

Seguradora não pode cobrar reembolso de despesas em procedimento excluído da cobertura

 

 


A Bradesco Seguros S/A não pode cobrar o valor de R$ 1,9 mil de segurado como reembolso de valores pagos por procedimentos cirúrgicos que não estavam cobertos pelo seguro-saúde contratado por ele. O entendimento, unânime, é da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Segundo o relator, ministro Luís Felipe Salomão, a exclusão da cobertura, em princípio, de determinado procedimento médico-hospitalar fere a finalidade básica do contrato quando este é essencial para garantir a saúde e, algumas vezes, a vida do segurado, como a do seu cônjuge, também beneficiário do contrato.

No caso, a seguradora notificou o segurado para que ele lhe restituísse a importância de R$ 1.906,44, afirmando que os valores pagos ao Hospital da Beneficência Portuguesa, onde foram realizados os procedimentos cirúrgicos para a retirada de nódulos mamários de sua esposa não estavam cobertos pelo seguro-saúde contratado por ele.

O segurado contestou afirmando que o procedimento cirúrgico foi realizado com o consentimento da seguradora que, inclusive, efetuou o pagamento das despesas médico-hospitalares. Assim, ajuizou uma ação contra ela.

O juízo de primeiro grau concedeu uma liminar para determinar que a Bradesco Seguros se abstivesse de suspender, ainda que provisoriamente, a assistência médico-hospitalar, restabelecendo o direito do segurado e de sua família. No mérito, confirmou a liminar e considerou inexistente o débito com a empresa.

O Tribunal de Justiça de São Paulo, no julgamento da apelação, entendeu que o valor é devido à Bradesco Seguros uma vez que a cobertura foi paga antes do diagnóstico e, agora, ela precisa ser reembolsada pelo segurado sob pena de enriquecimento ilícito.

No STJ

No recurso especial, o segurado afirmou ser abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura securitária despesas com o tratamento da “displasia mamária e ações fibrocísticas da mama”, tanto mais quando a referida cláusula não está adaptada às exigências do Código de Defesa do Consumidor.

Para o ministro Luís Felipe Salomão, a garantia à saúde requer atendimento a qualquer mal que a prejudique, independentemente, é claro, do fato de ser obtida a cura, mas conferindo-se àquele que realiza um contrato para assegurar-se de riscos contra a saúde o acesso a todo o tratamento necessário a tanto.

“Em respeito à natureza ou ao fim primordial do contrato de seguro-saúde, ora em discussão, somado à necessidade de garantir maior efetividade ao direito à cobertura dos riscos à saúde, impossível não concluir pela invalidade da cláusula que exclui da cobertura os gastos efetuados com a cirurgia para extração de nódulos no espaçamento mamário, único procedimento capaz de descartar e/ou identificar o diagnóstico de câncer, investigado na beneficiária do contrato, nos termos do artigo 51 do CDC”, afirmou o ministro.

REsp 183719

 

Postagens mais visitadas deste blog

Funcionário afastado tem direito ao plano de saúde?

Este é um tema que tem suscitado uma das maiores preocupações das empresas, sobretudo nos períodos de suspensão do contrato de trabalho quando o afastamento é por motivo de doença No intuito de oferecer o melhor para os funcionários e cumprir as exigências previstas pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) e acordo coletivos de trabalho, as empresas dispõem de inúmeros benefícios, muitos deles custeados parcialmente ou integralmente pelas companhias. Entre eles, o plano de saúde é um dos benefícios de custo elevadíssimo e que mais têm relevância no contrato do trabalho, tanto para o empregador, quanto - e principalmente - para o empregado. Este, aliás, é um tema que tem suscitado uma das maiores preocupações das empresas, sobretudo nos períodos de suspensão do contrato de trabalho quando o afastamento é por motivo de doença. Não raro, os departamentos de Recursos Humanos das empresas fazem o cancelamento do benefício do plano de saúde do empregado durante o rece

APOSENTADOS E DEMITIDOS: MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE

Data: 08/05/2009 Fonte: Bancários Boa parte dos trabalhadores que se aposentam ou são demitidos após muitos anos de banco passam pelo mesmo problema: perdem a cobertura de seus planos de saúde e, ao procurar um novo, se deparam com os altíssimos valores cobrados pelas empresas para fornecer planos novos para pessoas mais velhas. No entanto, a secretária de assuntos jurídicos da Contraf/CUT, Mirian Fochi, explica que a legislação brasileira tem alguma proteção aos trabalhadores nessa situação, garantindo que eles possam manter seu plano de saúde, desde que assumam o seu pagamento integral. A garantia está prevista na Lei 9656/98, expressamente nos artigos 30 e 31. A assessora jurídica da Contraf-CUT, Déborah Blanco, explica que para usufruir os benefícios da Lei é necessário que o trabalhador tenha contribuído com algum valor, mínimo que seja, no período que esteve em atividade na empr

STJ aumenta indenização por morte decorrente de demora em atendimento

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou em R$ 150 mil o valor da indenização a ser paga pela U.S.S. S/A ao filho de uma segurada, falecida em decorrência de demora injustificada na autorização de sua cirurgia cardíaca. Os ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiram aumentar o valor fixado pelo Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro – R$ 20 mil –, considerando que este não combina com os valores aceitos pela Corte Superior. A decisão foi unânime. A ação foi ajuizada contra a U. e seu diretor técnico buscando condená-los à reparação pelos danos morais experimentados em virtude da morte da segurada, tendo em vista a demora no fornecimento de senha e autorização para que essa fosse submetida à cirurgia cardíaca que poderia ter lhe salvado a vida. Na primeira instância, o pedido contra a U. foi julgado procedente para condená-la ao pagamento de R$ 10 mil por danos morais. O pedido contra o diretor técnico, entre