Pular para o conteúdo principal

PLANO NEGOU COBERTURA DE EXAME PREVENTIVO


Data: 21/7/2009
Fonte: Idec

Apesar de ser um direito conhecido do consumidor, a cobertura de exames previstos em contrato nem sempre é respeitada pelo setor da assistência privada à saúde. Em março, a cabeleireira Elizabete Franzotti Bertoni foi orientada pelo ginecologista a fazer o exame preventivo de mamografia; tarefa que ela cumpre todos os anos.

Elizabete e seu marido, o associado do Idec e técnico têxtil Wilson Bertoni, são conveniados da Samcil há mais de dois anos, mas essa foi a primeira vez que ela teve dificuldade para conseguir o exame.

“Primeiro, o médico disse que teria de preencher um relatório de solicitação do exame, o qual seria submetido à aprovação do plano”, lembra ela. Segundo o médico, era uma nova norma do convênio.

Dois dias depois, chegou a resposta da Samcil: ela não estava autorizada a fazer o exame. Elizabete ligou, então, para o serviço de atendimento da empresa.

A atendente apenas informou, conforme conta a cabeleireira, que o plano possuía um perito que avaliava quais exames deveriam ser feitos, e o profissional negou a cobertura, provavelmente porque o médico não havia preenchido o relatório corretamente.

Elizabete voltou ao médico e até mesmo o profissional parecia sem entender o que ocorria. “Ele me disse que não era o primeiro caso de recusa de exame pelo plano e voltou a encaminhar o pedido, acrescentando a informação: ‘É obrigatório que toda mulher após os 40 anos faça mamografia anualmente’.”

No entanto, a empresa mais uma vez recusou o atendimento. Dessa vez, o marido de Elizabete resolveu interferir no caso e ligou para a Samcil em busca de mais explicações. Wilson ouviu a mesma justificativa dada à esposa: o perito havia negado o exame. Sem conseguir um entendimento com o plano, ele procurou o Idec.

Após a empresa ter conhecimento de que Wilson havia recorrido ao instituto de defesa do consumidor, ele e sua esposa receberam uma ligação da Samcil.

Desta vez, o discurso do plano mudou de tom, de acordo com o relato do casal. Uma atendente da empresa alegou ter ocorrido um problema no sistema de comunicação entre o auditor e o médico e forneceu a guia do exame automaticamente.

Dois meses depois de o médico ter solicitado o exame, Elizabete foi finalmente autorizada a fazê-lo. “Não tenho a intenção de fazer uma crítica ao plano de saúde, mas havia algo errado no atendimento e imagino que possa haver outros consumidores com o mesmo problema”, desabafa o casal.

Serviço

O plano de saúde deve oferecer cobertura para todos os exames previstos em contrato e na legislação. Caso você tenha alguma dúvida, leia com atenção o contrato.

Se for vítima de uma recusa indevida e não houver acordo com a empresa, envie uma carta com AR aviso de recebimento exigindo a realização do exame. Se a empresa mantiver a recusa ou dependendo da gravidade do caso, recorra ao Juizado Especial Cível.

 

Postagens mais visitadas deste blog

Empresas não são obrigadas a cumprir aviso prévio de 60 dias para cancelamento de plano de saúde

  Fim do ano passado, fui procurado por um cliente que tentou cancelar o plano de saúde de uma pequena empresa, porém a operadora exigiu o cumprimento de um aviso prévio de mais dois meses, mediante pagamento das respectivas mensalidades. O motivo do cancelamento foi o fechamento de um pequeno comércio, devido à crise financeira desencadeada pela pandemia do coronavírus. Ou seja, o cliente não teve mais condições financeiras de manter a empresa, muito menos de pagar o plano de saúde, quiçá por mais dois meses, como exigiu a operadora. Registradas reclamações no PROCON, no site RECLAME AQUI e na ANS, todas sem sucesso, o cliente decidiu levar a questão ao Poder Judiciário. A Justiça, por sua vez, concedeu liminar suspendendo as cobranças, pois o Juiz entendeu que a própria ANS havia publicado uma resolução anulando um dispositivo que permitia a exigência do aviso prévio. Trata-se da Resolução Normativa 455/2020 da ANS, que anulou o parágrafo único, do artigo 17, da Resolução Normativa

Ex-empregados não devem pagar a mensalidade do plano de saúde por faixa etária, exceto se cobrado também dos empregados, decide STJ

Desde a criação da lei dos planos de saúde, em 1998, os consumidores que pagam uma parte do convênio médico contratado pela empresa onde trabalham, no caso de demissão ou aposentadoria, podem continuar usufruindo da assistência médica pagando o valor integral da mensalidade. Até 2011, o valor mensalidade correspondia a soma das contribuições da empresa e do empregado. Por exemplo, se o empregado pagasse R$ 100,00 por mês de contribuição e a empresa pagasse mais R$ 200,00 para o custeio do plano de saúde, o ex-empregado continuaria com o convênio médico pagando R$ 300,00 por mês. No entanto, a partir de 2012, a ANS permitiu que as operadoras cobrassem valores por faixa etária dos ex-empregados, gerando valores muito superiores em relação a regra anterior. As operadoras, então, mantiveram a cobrança de valor único para os empregados, e valores por faixa etária para os demitidos e aposentados, o que gerou muitas reclamações e ações judiciais. Ontem, porém, o Superior Tribunal de Jus

Funcionário afastado tem direito ao plano de saúde?

Este é um tema que tem suscitado uma das maiores preocupações das empresas, sobretudo nos períodos de suspensão do contrato de trabalho quando o afastamento é por motivo de doença No intuito de oferecer o melhor para os funcionários e cumprir as exigências previstas pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) e acordo coletivos de trabalho, as empresas dispõem de inúmeros benefícios, muitos deles custeados parcialmente ou integralmente pelas companhias. Entre eles, o plano de saúde é um dos benefícios de custo elevadíssimo e que mais têm relevância no contrato do trabalho, tanto para o empregador, quanto - e principalmente - para o empregado. Este, aliás, é um tema que tem suscitado uma das maiores preocupações das empresas, sobretudo nos períodos de suspensão do contrato de trabalho quando o afastamento é por motivo de doença. Não raro, os departamentos de Recursos Humanos das empresas fazem o cancelamento do benefício do plano de saúde do empregado durante o rece