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PLANO NEGOU COBERTURA DE EXAME PREVENTIVO


Data: 21/7/2009
Fonte: Idec

Apesar de ser um direito conhecido do consumidor, a cobertura de exames previstos em contrato nem sempre é respeitada pelo setor da assistência privada à saúde. Em março, a cabeleireira Elizabete Franzotti Bertoni foi orientada pelo ginecologista a fazer o exame preventivo de mamografia; tarefa que ela cumpre todos os anos.

Elizabete e seu marido, o associado do Idec e técnico têxtil Wilson Bertoni, são conveniados da Samcil há mais de dois anos, mas essa foi a primeira vez que ela teve dificuldade para conseguir o exame.

“Primeiro, o médico disse que teria de preencher um relatório de solicitação do exame, o qual seria submetido à aprovação do plano”, lembra ela. Segundo o médico, era uma nova norma do convênio.

Dois dias depois, chegou a resposta da Samcil: ela não estava autorizada a fazer o exame. Elizabete ligou, então, para o serviço de atendimento da empresa.

A atendente apenas informou, conforme conta a cabeleireira, que o plano possuía um perito que avaliava quais exames deveriam ser feitos, e o profissional negou a cobertura, provavelmente porque o médico não havia preenchido o relatório corretamente.

Elizabete voltou ao médico e até mesmo o profissional parecia sem entender o que ocorria. “Ele me disse que não era o primeiro caso de recusa de exame pelo plano e voltou a encaminhar o pedido, acrescentando a informação: ‘É obrigatório que toda mulher após os 40 anos faça mamografia anualmente’.”

No entanto, a empresa mais uma vez recusou o atendimento. Dessa vez, o marido de Elizabete resolveu interferir no caso e ligou para a Samcil em busca de mais explicações. Wilson ouviu a mesma justificativa dada à esposa: o perito havia negado o exame. Sem conseguir um entendimento com o plano, ele procurou o Idec.

Após a empresa ter conhecimento de que Wilson havia recorrido ao instituto de defesa do consumidor, ele e sua esposa receberam uma ligação da Samcil.

Desta vez, o discurso do plano mudou de tom, de acordo com o relato do casal. Uma atendente da empresa alegou ter ocorrido um problema no sistema de comunicação entre o auditor e o médico e forneceu a guia do exame automaticamente.

Dois meses depois de o médico ter solicitado o exame, Elizabete foi finalmente autorizada a fazê-lo. “Não tenho a intenção de fazer uma crítica ao plano de saúde, mas havia algo errado no atendimento e imagino que possa haver outros consumidores com o mesmo problema”, desabafa o casal.

Serviço

O plano de saúde deve oferecer cobertura para todos os exames previstos em contrato e na legislação. Caso você tenha alguma dúvida, leia com atenção o contrato.

Se for vítima de uma recusa indevida e não houver acordo com a empresa, envie uma carta com AR aviso de recebimento exigindo a realização do exame. Se a empresa mantiver a recusa ou dependendo da gravidade do caso, recorra ao Juizado Especial Cível.

 

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