Pular para o conteúdo principal

PLANO NEGOU COBERTURA DE EXAME PREVENTIVO


Data: 21/7/2009
Fonte: Idec

Apesar de ser um direito conhecido do consumidor, a cobertura de exames previstos em contrato nem sempre é respeitada pelo setor da assistência privada à saúde. Em março, a cabeleireira Elizabete Franzotti Bertoni foi orientada pelo ginecologista a fazer o exame preventivo de mamografia; tarefa que ela cumpre todos os anos.

Elizabete e seu marido, o associado do Idec e técnico têxtil Wilson Bertoni, são conveniados da Samcil há mais de dois anos, mas essa foi a primeira vez que ela teve dificuldade para conseguir o exame.

“Primeiro, o médico disse que teria de preencher um relatório de solicitação do exame, o qual seria submetido à aprovação do plano”, lembra ela. Segundo o médico, era uma nova norma do convênio.

Dois dias depois, chegou a resposta da Samcil: ela não estava autorizada a fazer o exame. Elizabete ligou, então, para o serviço de atendimento da empresa.

A atendente apenas informou, conforme conta a cabeleireira, que o plano possuía um perito que avaliava quais exames deveriam ser feitos, e o profissional negou a cobertura, provavelmente porque o médico não havia preenchido o relatório corretamente.

Elizabete voltou ao médico e até mesmo o profissional parecia sem entender o que ocorria. “Ele me disse que não era o primeiro caso de recusa de exame pelo plano e voltou a encaminhar o pedido, acrescentando a informação: ‘É obrigatório que toda mulher após os 40 anos faça mamografia anualmente’.”

No entanto, a empresa mais uma vez recusou o atendimento. Dessa vez, o marido de Elizabete resolveu interferir no caso e ligou para a Samcil em busca de mais explicações. Wilson ouviu a mesma justificativa dada à esposa: o perito havia negado o exame. Sem conseguir um entendimento com o plano, ele procurou o Idec.

Após a empresa ter conhecimento de que Wilson havia recorrido ao instituto de defesa do consumidor, ele e sua esposa receberam uma ligação da Samcil.

Desta vez, o discurso do plano mudou de tom, de acordo com o relato do casal. Uma atendente da empresa alegou ter ocorrido um problema no sistema de comunicação entre o auditor e o médico e forneceu a guia do exame automaticamente.

Dois meses depois de o médico ter solicitado o exame, Elizabete foi finalmente autorizada a fazê-lo. “Não tenho a intenção de fazer uma crítica ao plano de saúde, mas havia algo errado no atendimento e imagino que possa haver outros consumidores com o mesmo problema”, desabafa o casal.

Serviço

O plano de saúde deve oferecer cobertura para todos os exames previstos em contrato e na legislação. Caso você tenha alguma dúvida, leia com atenção o contrato.

Se for vítima de uma recusa indevida e não houver acordo com a empresa, envie uma carta com AR aviso de recebimento exigindo a realização do exame. Se a empresa mantiver a recusa ou dependendo da gravidade do caso, recorra ao Juizado Especial Cível.

 

Comentários

Postagens mais visitadas deste blog

Liminar suspende cobrança de aviso prévio por operadora de plano de saúde

A juíza Luciana Bassi de Melo, da 5ª Vara Cível de Pinheiros (SP), suspendeu a cobrança de aviso prévio por operadora de plano de saúde. A decisão liminar é desta terça-feira (1º/10).
Reprodução A antecipação de tutela pedia a suspensão da publicidade do nome de uma cliente como inadimplente. Seu nome constava nos cadastros de órgãos de proteção ao crédito por uma suposta dívida de R$ 7,5 mil com o plano de saúde. A advogada que atuou no caso, Juliana Akel Diniz, do escritório Fidalgo Advogados, explica que desde outubro de 2018 as operadoras de planos de saúde privada estão proibidas de cobrar mensalidades adicionais em caso de rescisão de contrato. "O cancelamento, seja lá por qual razão for, tem que ser imediato, sem nenhum tipo de cobrança de aviso prévio e/ou multa. Porém, na prática, as operadoras prestadoras de serviços, mesmo cientes disso, continuam cobrando esses valores dos consumidores, o que é ilegal e abusivo", afirma. Para a advogada, essa é "mais uma for…

Home Care - Saiba como solicitar ao plano de saúde!

Desde 02/2012, no Estado de São Paulo, é considerada abusiva a negativa do home care pelos planos de saúde, para pacientes que necessitam de assistência médica domiciliar.
É o que determina a Súmula nº 90 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, publicada no Diário da Justiça Eletrônico em 13/02/2012, na página 1.
De acordo com a Justiça de São Paulo, o home care equivale a internação hospitalar com o benefício de custar menos à operadora, além de evitar o risco de infecção hospitalar para o paciente.
Portanto, aqueles que tenham essa indicação médica podem solicitar a liberação do serviço à operadora.
Em caso de negativa, o paciente pode recorrer à Justiça, inclusive pleiteando o benefício em caráter liminar.
Clique no link abaixo e receba um infográfico contendo o passo a passo de como requerer o benefício à operadora.

http://materiais.parraadvogados.com.br/home-care

Medida da ANS inclui 37 medicamentos orais para o tratamento domiciliar de diferentes tipos de câncer e 50 novos exames, consultas e cirurgias. Confira a lista!

A partir de janeiro de 2014, os beneficiários de planos de saúde individuais e coletivos terão direito a mais 87 procedimentos, incluindo 37 medicamentos orais para o tratamento domiciliar de diferentes tipos de câncer e 50 novos exames, consultas e cirurgias (veja a lista completa no fim do texto). A medida é resultado de consulta pública realizada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e beneficia 42,5 milhões de consumidores com planos de saúde de assistência médica e outros 18,7 milhões consumidores com planos exclusivamente odontológicos. As novas incorporações foram anunciadas nesta segunda-feira, dia 21,em Brasília, pelo ministro da Saúde, Alexandre Padilha, e o diretor-presidente da ANS, André Longo.