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Nova lista de procedimentos não impede briga judicial com planos

Hoje há pouco mais de três mil procedimentos cobertos pelos planos de saúde - 73 deles incluídos na semana passada. Mesmo assim, milhares de consumidores continuam ingressando na Justiça para garantir assistência médica - internação e cirurgia -, próteses e medicamentos. As revisões da lista obrigatória de coberturas, feitas a cada dois anos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de acordo com advogados especializados na área de saúde, não conseguem alcançar o rápido avanço da medicina e a consequente demanda por novas tecnologias por pacientes que, na maioria dos casos, acabam vencendo as disputas no Judiciário.

Um estudo realizado pela U. de Belo Horizonte em quatro tribunais de Justiça - São Paulo, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e Minas Gerais - e no Superior Tribunal de Justiça (STJ) mostra que os consumidores venceram em 86% dos acórdãos analisados. As ações buscam, em sua maioria, assistência médica (internação e cirurgia para obesidade) e próteses (cardiovasculares, por exemplo). Na segunda edição da pesquisa "Judicialização da Saúde Complementar" foram examinadas decisões proferidas entre janeiro de 2005 e dezembro de 2009 - apenas na Corte Estadual mineira foram recolhidos acórdãos dos últimos dois anos.

Alguns procedimentos demandados pelos consumidores foram incorporados no rol de procedimentos. Na última revisão realizada pela ANS, em vigor desde o dia 7, entraram na lista o transplante alogênico de medula óssea - de uma pessoa para outra -, o exame PET-Scan (tomografia), o implante de marcapasso e a oxigenoterapia hiperbárica - discutida em cinco ações no ano passado pelo Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG). Embora a ANS tenha incluído 73 novos procedimentos, "há muitos outros que não foram contemplados", segundo o advogado Julius Cesar Conforti, do escritório Araújo e Conforti Advogados Associados. "E mesmo os que foram incluídos não poderão ser aproveitados por todos os consumidores, em razão das limitações impostas pela ANS", afirma.

O advogado lembra que o exame PET-Scan, por exemplo, é amplamente utilizado nas áreas oncológica e cardiológica. Porém, a agência reguladora limitou seu uso para portadores de câncer de pulmão e linfoma. "Dados do Instituto Nacional do Câncer mostram, no entanto, que há maior incidência no país de cânceres de próstata, mama, pele e colo de útero", afirma, acrescentando que ainda não é obrigatório o fornecimento de medicamentos de uso oral utilizados por pacientes com câncer.

A nova lista com as coberturas obrigatórias é válida para todos os planos - individuais e coletivos - contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, após a entrada em vigor da Lei nº 9.656, de 1998, que regulamenta o setor. Mas a maioria das disputas envolve usuários dos chamados contratos não regulamentados, que não estão adaptados à legislação. De acordo com o levantamento da U.-BH, 67% das decisões proferidas em 2008 e 2009 pelo TJMG abrangem esse tipo de paciente. Apesar de existir um forte movimento das operadoras para a migração para os novos contratos regulamentados, parte dos consumidores prefere manter os antigos planos, com preços mais baixos, mas que proporcionam uma menor cobertura. Atualmente, eles representam aproximadamente 20% dos 46 milhões de usuários no país.

De acordo com o diretor da ANS, Alfredo Cardoso, a atualização periódica do rol de procedimentos é feita por meio de consulta pública, levando-se em conta as boas práticas médicas. "E sempre que ele é atualizado há uma redução no número de demandas judiciais", diz. Para a advogada Renata Vilhena Silva, no entanto, a cobertura obrigatória está sempre aquém das necessidades dos usuários de planos de saúde. "A lista tinha que ser exemplificativa. O médico deveria ser livre para decidir o que fazer", afirma Renata. Vigentes há poucos dias, as novas regras já estão sendo questionadas na Justiça pela Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), que reclama dos custos extras gerados a partir da atualização.

Arthur Rosa, de São Paulo

 

VALOR ECONÔMICO - LEGISLAÇÃO & TRIBUTOS

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