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Plano de saúde deve reembolsar paciente atendida em hospital não conveniado


A 4ª Câmara de Direito Civil do TJ manteve a sentença da comarca de Balneário Camboriú, que condenou o plano de saúde de uma senhora a reembolsar mais de R$ 30 mil de um procedimento médico e mais R$ 15 mil de danos morais. A autora teve que ser atendida na emergência de um hospital não conveniado e o plano negou a cobertura para tratamento.

Um mês após ter firmado contrato com a empresa, a senhora sentiu fortes dores no estômago em uma viagem a São Paulo/SP e teve que ser internada às pressas. Ao contatar a ré para que o procedimento fosse realizado, a empresa negou sob o argumento que o hospital não era conveniado. Afirmou, ainda, que a autora poderia procurar outra instituição médica para o tratamento, já que haveria vasta rede médica na cidade.

A justiça de primeiro grau condenou o plano de saúde e lembrou que, em casos de emergência, a operadora deve autorizar o procedimento, ainda que em rede não conveniada. Segundo a lei federal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, é obrigatório a cobertura do atendimento em casos de urgência, inclusive com direito a reembolso quando não for possível a utilização de serviços próprios. Inconformada, a ré apelou ao TJ.

Para os desembargadores, no caso em apreço, a situação de emergência foi fartamente demonstrada através de laudos médicos e exames clínicos. A autora, senhora de idade avançada, apresentou enterorragia (eliminação de sangue nas fezes decorrente de hemorragia) e síncope (perda súbita e transitória da consciência em razão de isquemia cerebral transitória generalizada).

“É surreal imaginar que o consumidor de plano de saúde, diante de situação de urgência e emergência, vá acessar o sítio na internet da operadora a fim de visualizar quais entidades prestadoras de serviços são autorizadas ou não, mormente encontrando-se noutro município”, afirmou o desembargador Victor Ferreira, relatora da matéria. A votação do acórdão foi unânime.

(Apel. Cív. 2012.039725-4)

TJSC

quarta-feira, 26 de setembro de 2012

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