Plano é condenado a custear internação de dependente químico
Juiz de Direito da 2ª Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de Santa Maria, no Distrito Federal, julgou procedentes os pedidos do autor para condenar a Amil Assistência Médica Internacional a custear/providenciar o tratamento adequado a dependente químico, qual seja, o custeio integral do tratamento de internação em decorrência da dependência química, enquanto houver prescrição médica para continuidade, sem quaisquer limitações de período, sob pena de multa diária.
O dependente alegou que é conveniado do plano e esteve internado desde 10/09/2013, na Clínica Recanto de Orientação Psicossocial, em Brazlândia/DF, por apresentar histórico de dependência cruzada de múltiplas substâncias. Disse que a dependência persiste desde os 13 anos e já foi internado sete vezes. Contou que a Amil custeou integralmente os 30 primeiros dias de internação, mas exigiu a co-participação do autor nos custos, após o mencionado período. Afirmou que a referida exigência é abusiva e fundamentou, sobretudo, nas disposições do Código de Defesa do Consumidor.
A Amil apresentou contestação na qual afirmou que o contrato se adequou à Lei 9.656/98, bem como ao Código de Defesa do Consumidor. Sustentou a força obrigatória dos contratos, sustentando que cláusula do contrato estabeleceu o sistema de co-participação do beneficiário, após o prazo de 30 dias de internação. Disse que jamais negou a cobertura de custos ao autor e muito menos limitou a cobertura, mas há cobertura integral para tratamento de dependência química para internação psiquiátrica de 30 dias, sendo que após esse período haveria a co-participação de 50% das despesas hospitalares por parte do beneficiário. Alegou que a co-participação nesse tipo de contrato é perfeitamente legal, uma vez que estaria prevista no art. 16, VIII, da Lei Federal nº. 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e a adoção desse tipo de cláusula, nos contratos dessa espécie, além da previsão legal acima disposta, visa garantir o equilíbrio econômico financeiro, evitando assim que o sistema viesse a ruir.
Para o Juiz, "não me convence o entendimento de que deve haver uma diferenciação de tratamento nos casos de internação para recuperação de dependência química e internação para outras enfermidades, devendo-se limitar o período de cobertura integral no primeiro caso. Tal visão decorre, a meu sentir, de uma má compreensão da dependência química e demais enfermidades psiquiátricas. Há uma dificuldade de entendê-las como doenças que demandam a mesma atenção do sistema de saúde pública, assim como do sistema de cobertura de seguro-saúde e da sociedade em geral. Em outras palavras, como há obrigação contratual do plano de saúde cobrir despesas médicas para o tratamento de doença psiquiátrica, não é lícita a negativa de autorização para custeio de internação hospitalar sob a alegação de cláusula limitativa de dias de internação, sob pena de comprometer seriamente a saúde, qualidade de vida e a própria vida do paciente conveniado".
O dependente alegou que é conveniado do plano e esteve internado desde 10/09/2013, na Clínica Recanto de Orientação Psicossocial, em Brazlândia/DF, por apresentar histórico de dependência cruzada de múltiplas substâncias. Disse que a dependência persiste desde os 13 anos e já foi internado sete vezes. Contou que a Amil custeou integralmente os 30 primeiros dias de internação, mas exigiu a co-participação do autor nos custos, após o mencionado período. Afirmou que a referida exigência é abusiva e fundamentou, sobretudo, nas disposições do Código de Defesa do Consumidor.
A Amil apresentou contestação na qual afirmou que o contrato se adequou à Lei 9.656/98, bem como ao Código de Defesa do Consumidor. Sustentou a força obrigatória dos contratos, sustentando que cláusula do contrato estabeleceu o sistema de co-participação do beneficiário, após o prazo de 30 dias de internação. Disse que jamais negou a cobertura de custos ao autor e muito menos limitou a cobertura, mas há cobertura integral para tratamento de dependência química para internação psiquiátrica de 30 dias, sendo que após esse período haveria a co-participação de 50% das despesas hospitalares por parte do beneficiário. Alegou que a co-participação nesse tipo de contrato é perfeitamente legal, uma vez que estaria prevista no art. 16, VIII, da Lei Federal nº. 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e a adoção desse tipo de cláusula, nos contratos dessa espécie, além da previsão legal acima disposta, visa garantir o equilíbrio econômico financeiro, evitando assim que o sistema viesse a ruir.
Para o Juiz, "não me convence o entendimento de que deve haver uma diferenciação de tratamento nos casos de internação para recuperação de dependência química e internação para outras enfermidades, devendo-se limitar o período de cobertura integral no primeiro caso. Tal visão decorre, a meu sentir, de uma má compreensão da dependência química e demais enfermidades psiquiátricas. Há uma dificuldade de entendê-las como doenças que demandam a mesma atenção do sistema de saúde pública, assim como do sistema de cobertura de seguro-saúde e da sociedade em geral. Em outras palavras, como há obrigação contratual do plano de saúde cobrir despesas médicas para o tratamento de doença psiquiátrica, não é lícita a negativa de autorização para custeio de internação hospitalar sob a alegação de cláusula limitativa de dias de internação, sob pena de comprometer seriamente a saúde, qualidade de vida e a própria vida do paciente conveniado".
Fonte: Bonde
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